Anmeldeformular*

Kind / Jugendliche/r
Name
Vorname
Geburtsdatum 756. . .
SV-Nummer

Einweisende Stelle
Fachstelle
Kontaktperson
Strasse
PLZ / Ort
Fon / Fax
e-mail

Eintrittsdatum

Wohnangebot	☐ Wohngruppe für Knaben ☐ Wohngruppe für Mädchen ☐ Wohngruppe für Mädchen und Knaben

Schulangebot	☐ Unterstufe ☐ Mittelstufe ☐ Oberstufe

Zusatzangebote*	☐ Logopädie ☐ Psychomotorik

*Sie können das Dokument am Computer ausfüllen. Dazu navigieren Sie am besten mit der Tabulator-Taste. Bitte drucken Sie das Formular aus und senden es uns unterschieben auf dem Postweg zu.

Bitte beachten Sie, dass für die Aufnahme weitere Dokumente, wie die Verfügung der zuständigen Schulbehörde und die Gutachten für die schulische und soziale Indikation zwingend notwendig sind. Eine genaue Auflistung der Dokumente erhalten sie mit der Aufnahmebestätigung.

Kind / Jugendliche/r

Name, Vorname
Heimatort / Nationalität
Geburtsort
Konfession
Muttersprache
Gesetzlicher Wohnsitz
Telefon / Natel

Eltern

Mutter	Vater
Name, Vorname
Geburtsdatum
Heimatort / Nationalität
Konfession
Zivilstand
Beruf
Adresse
Telefon P / Natel
Telefon G / Fax / Mail

Stief- / Pflegemutter	Stief- / Pflegevater
Name, Vorname
Geburtsdatum
Heimatort / Nationalität
Konfession
Zivilstand
Beruf
Adresse
Telefon P / Natel
Telefon G / Fax / Mail

Inhaber der elterlichen Sorge

☐ Gemeinsam Eltern	☐ Mutter
☐ Vater	☐ Vormund / in
Name, Vorname
Adresse
Telefon

Geschwister

Name, Vorname	Geburtsdatum	Schule Beruf

Weitere wichtige Kontaktpersonen

Name, Vorname
Adresse
Telefon / Natel / Mail

Versicherungen

Krankenkasse (Name/Sektion)
Police
Adresse
Telefon / Fax
Prämie wird bezahlt durch…
Rechnungen werden bezahlt durch …
Unfallversicherung (Name, Police, Standort)
Haftpflicht (Name, Police, Standort)

Entwicklungsgeschichte

Datum	Chronologischer Verlauf Biografie, wichtige Ereignisse, Schule, Krankheiten, körperliche Einschränkungen …

Schule

Gegenwärtige Schule (Schulhaus/Ort)
Gegenwärtige Klasse
Kontaktperson
Telefon / Natel / Mail

Kindergarten	Klasse / Typ	Jahr	Ort
1. Jahr
2. Jahr
3. Jahr

Schuljahr	Klasse / Typ	Jahr	Ort
1. Schuljahr
2. Schuljahr
3. Schuljahr
4. Schuljahr
5. Schuljahr
6. Schuljahr
7. Schuljahr
8. Schuljahr

Bisherige Abklärungen, Berichte und Gutachten

Art der Abklärung	Jahr	Stelle	Autor

Bisherige Therapien und Fördermassnahmen (Logopädie, Psychomotorik, Einzel-förderung, Rhythmik… )

Art der Förderung	Jahr	Stelle	Autor

Auftrag und Ziele für den Aufenthalt der einweisenden Stelle

Einweisungsgrundlage sozial*

☐	ZGB Art. **
☐	Privat **
☐	JStGB Art.
☐	IV	Art der Verfügung

* In allen Fällen ist ein Gutachten für die schulische Indikation sowie die entsprechende Sonderschulverfügung eine Voraussetzung für die Aufnahme im Schulinternat Heimgarten.

** Ein Fachgutachten für die soziale Indikation ist für die Aufnahme im Schulinternat Heimgarten eine Voraussetzung.

Anmeldungsunterlagen

Dokument	liegt bei	nachgereicht bis…	Dokument	liegt bei	nachgereicht bis…
Gutachten SPD	☐	☐	Berichte	☐	☐
Sonderschulverfügung	☐	☐	Abklärungen	☐	☐
Fachgutachten (soziale Indikation)	☐	☐	Entbindung der Schweigepflicht	☐	☐
Kostengutsprache Aufenthalt	☐	☐	Erklärung An- und Rückreise	☐	☐
Kostengutsprache Nebenauslagen	☐	☐	Einverständnis für Veröffentlichung Fotos	☐	☐
Handyregelung	☐	☐	Kostenübernahmegarantie (Ausserkantonal)	☐	☐
☐	☐	☐	☐

Unterschrift der anmeldenden Stelle

Stempel, Name und Unterschrift
Ort, Datum